La respuesta corta: No le pueden negar un seguro médico si padece una enfermedad preexistente. Pero si no ha tenido un seguro médico por más de 31 días y se inscribe en un plan médico individual en Nueva Jersey, la compañía de seguros puede negarse a cubrir los gastos de esta enfermedad por un máximo de 12 meses.

¿Qué entienden los seguros individuales por enfermedad preexistente?

• Una enfermedad mental o física dentro de los 6 meses previos a la inscripción (conocido como período de carencia o de espera) y por el cual una persona recibió asesoría médica, una recomendación, un diagnóstico, tratamiento o
• Una enfermedad mental o física por la cual una persona “prudente o cuidadosa” hubiera ido al médico.

Algunos detalles importantes:

Usted puede comprar un plan médico en Nueva Jersey para usted y/o los miembros de su familia si no reúne los requisitos para inscribirse en un seguro médico colectivo, como por ejemplo un plan para empleados o miembros de un sindicato, o si es que no puede ser beneficiario de Medicare. La compañía de seguros no puede negarse a inscribirlo en el plan y debe cubrir todas las lesiones o enfermedades incluidas en la póliza, a excepción de las enfermedades preexistentes. (Las excepciones están explicadas más adelante).

En Nueva Jersey, si el beneficiario está inscrito en un plan colectivo (seis o más empleados) o en un plan subvencionado por el gobierno NO existe período de espera o penalización por padecer una enfermedad preexistente. Los planes médicos colectivos son, en general, brindados por un empleador o por organizaciones tales como iglesias o sindicatos. Medicare, Medicaid y NJ FamilyCare son ejemplos de seguros gubernamentales.

Las excepciones a la cláusula por enfermedad preexistente en planes médicos individuales son las siguientes:

• Si un plan de salud que incluye todas las enfermedades cubrió los gastos de diagnóstico y tratamiento de su enfermedad preexistente y usted se inscribió en el nuevo plan médico en menos de 31 días, entonces no habrá un período de espera o de penalización.
• Si usted no alcanzó a cumplir con la totalidad del período de espera en el plan anterior y no ha estado más de 31 días sin seguro médico, el período de espera del nuevo plan individual será lo que resta del período anterior. (Por ejemplo, si luego de seis meses usted canceló un plan cuyo período de espera es de un año y se inscribió en un nuevo plan individual en menos de 31 días, entonces tendrá sólo 6 meses de espera antes de que el nuevo plan cubra los gastos de su enfermedad preexistente).
• Las personas que cumplen con los requisitos de HIPAA (de acuerdo a la ley federal de 1996 de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos, HIPAA, por sus siglas en inglés) no tendrán un período de espera o de penalización por padecer alguna enfermedad preexistente.

Las personas que pueden cumplir con los requisitos de HIPAA son quienes:

• Han estado inscritas en un plan de salud colectivo por al menos 18 meses seguidos y no han estado sin seguro médico por más de 63 días (y no han perdido la cobertura debido a fraude o no pago de las primas);
• No cumplen los requisitos para COBRA o para otra continuación del plan de salud;
• No pueden postular a un plan colectivo del gobierno, como Medicaid o Medicare.

• Aunque un embarazo que haya comenzado antes de inscribirse en un plan médico individual se considera como enfermedad preexistente, algunas complicaciones del embarazo no están incluidas en el período de espera o de penalización.

Para obtener más información sobre lo que no cubren las compañías de seguros de Nueva Jersey en relación a las enfermedades preexistentes, puede llamar al Departamento de Banca y Seguro de Nueva Jersey al 1-609-633-1882 o visitar su sitio web.

Si tiene bajos ingresos y cree que le han negado el derecho  a tener un seguro de salud injustamente, también puede llamar a la oficina de Servicios Legales más cercana o llamar a LSNJ-LAW™, la línea directa gratuita de asistencia jurídica de los Servicios Legales de Nueva Jersey para todo el estado al 1-888-LSNJ-LAW (1-888-576-5529) y saber si cumple con los requisitos para recibir asistencia jurídica gratuita. Este servicio funciona de lunes a viernes, desde las 8 de la mañana hasta las 5:30 de la tarde. Si no puede recibir asistencia de los Servicios Legales, le remitirán a otros posibles recursos.

Esta información fue actualizada el 24 de junio de 2010