¿Qué tipo de Medicare tiene?

El Medicare cubre la mayoría de los servicios médicos. No obstante, divide los tipos de atención médica en diferentes grupos. Los beneficiarios pueden escoger inscribirse en:

• Parte A (principalmente atención médica como paciente internado en el hospital)
• Parte B (principalmente atención médica ambulatoria)
• Parte C (atención médica administrada por una empresa privada) y/o
• Parte D (principalmente cobertura para recetas médicas)*

Si se inscribe en Medicare Original (también conocido como Medicare “tradicional”), en lugar de tener la parte C (los servicios médicos administrados por una empresa privada), usted puede pagar un seguro médico privado, conocido como la póliza Medigap, para los costos que Medicare no incluye.

Cuando no está de acuerdo con una decisión que Medicare toma sobre su atención médica, usted tiene el derecho de apelar. Por ejemplo, puede apelar si Medicare se niega a pagar por algún servicio que usted cree que debe seguir recibiendo. Por otra parte, si solicita que le cambien el costo de su receta médica y Medicare rechaza esta petición, o si se niega a pagar por el medicamento que su médico le recetó, usted tiene el derecho de apelar.

No obstante, la manera de hacerlo depende del tipo de Medicare que tenga. Antes de explicar cada uno de los métodos, es necesario tener en cuenta cuáles son los derechos y garantías que tienen los beneficiarios, sin importar en qué tipo de Medicare estén inscritos.

Derechos y garantías de los beneficiarios de Medicare

Además de tener el derecho de apelar ciertas decisiones relacionadas con su salud, todos los beneficiarios tienen el derecho a ser respetados, tratados con dignidad y protegidos de cualquier acto discriminatorio. Medicare debe proveer acceso a hospitales, médicos, especialistas y atención de urgencia para sus beneficiarios, cuándo y dónde éstos lo necesiten. Los beneficiarios también tienen el derecho de hacer reclamos y presentar quejas formales relacionados con la labor de quienes trabajan en Medicare y con los planes privados aprobados por esta agencia. Existen otros tipos de protección que aparecen descritos en el manual Medicare y usted (Medicare & You, en inglés).

Medicare debe dar a conocer a todos los beneficiarios su decisión sobre la cobertura que recibirá. En otras palabras, es posible informarse sobre la cobertura antes de recibir el servicio. Por ejemplo, si su médico le dice que cierto procedimiento médico no será cubierto por Medicare, usted puede pedir que envíe la solicitud a Medicare como una “cuenta de demanda” (“demand bill”). Medicare le notificará si cubre el servicio o no; algunas veces los médicos se equivocan. Si no está de acuerdo con la decisión, es posible hacer una apelación.

Todos los beneficiarios tienen el derecho de tener a alguien que los asesore en este proceso. Usted puede pedirle a un miembro de su familia, a un amigo, a un abogado, a un médico o a quien usted desee que lo represente en la apelación. Para hacerlo, debe enviar una solicitud de “Nombramiento de Representante”, del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (Apointment of Representative Form, en Centers for Medicare & Medicaid Services), o una carta con la misma información junto con su apelación. Al final de este artículo, encontrará información sobre cómo obtener asesoría legal gratuita para realizar una apelación.

Cómo apelar si tiene Medicare original – Parte A y Parte B

La redeterminación (redetermination). Si recibió atención médica a través de un proveedor de Medicare, recibirá un Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice, MSN, por sus siglas en inglés) en los próximos meses. Este resumen, que es similar al documento que entregan las empresas aseguradoras donde se explican las prestaciones, le dirá si Medicare se ha negado a pagarle y le dará el motivo de dicha decisión.

Si no está de acuerdo, tiene un plazo de 120 días para enviar ya sea el Resumen de Medicare, una copia de éste (saque copias de todos los documentos que envíe) o una solicitud de la Redeterminación de Medicare (Medicare Redetermination Request form, página en inglés) indicando las razones por las que no concuerda con la decisión de Medicare. También puede incluir información médica que apoye su apelación. Medicare le enviará una respuesta por correo en aproximadamente 60 días.

La reconsideración (reconsideration). Si no concuerda con la redeterminación de Medicare, usted debe presentar una apelación en segunda instancia, llamada una reconsideración. Luego de recibir la respuesta de la redeterminación, tiene 180 días para enviar esta apelación a la Entidad de Revisión Independiente (Qualified Independent Contractor, QIC, por sus siglas en inglés), una empresa, contratada por Medicare, que no ha estado involucrada en decisiones previas. La entidad de Revisión Independiente le hará llegar su decisión en un plazo de 60 días.

Una audiencia con un juez administrativo (Administrative Law Judge, ALJ, por sus siglas en inglés). Si quiere apelar a la decisión de la Entidad de Revisión Independiente, tiene 60 días para solicitar una audiencia con un juez administrativo. Esta es una apelación en tercera instancia, y el monto mínimo para presentar una queja es $120 dólares (este monto mínimo aumentará a $130 dólares en 2010). La audiencia se llevará a cabo por teléfono, videoconferencia o, en raras ocasiones, en persona. Usted recibirá una decisión en un plazo de 90 días.

El Consejo de Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals Council, MAC, por sus siglas en inglés). Si no está de acuerdo con la decisión del juez, tiene 60 días para enviar una apelación en cuarta instancia al Consejo de Apelaciones de Medicare, que es parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services). Este Consejo le dará una respuesta en 90 días.

El Tribunal del Distrito Federal. La apelación en quinta instancia se hace en el tribunal federal. Para hacer una apelación en esta instancia, el valor de la reclamación debe ser de al menos $1.180 dólares (esta cantidad aumentará a $1.260 dólares en 2010). El plazo para presentar la apelación en el tribunal es de 60 días luego de haber recibido la decisión del Consejo de Apelaciones.

Las apelaciones aceleradas

Si recibe servicios de Medicare como paciente en un hospital, en un centro de enfermería especializada, una empresa de cuidados en el hogar, en un establecimiento de rehabilitación de pacientes ambulatorios o en una residencia para enfermos terminales, usted tiene el derecho de pedir una apelación rápida o acelerada si cree que los servicios que recibe están acabando muy rápido.

Al menos dos días antes de que la atención médica que recibe se acabe, estos tipos de proveedores deben darle una notificación por escrito que generalmente tiene el nombre “Mensaje importante de Medicare” (“Important Message from Medicare”) o una notificación de que no tendrá cobertura médica. Esta notificación contiene información sobre cómo apelar a la Organización para el mejoramiento de calidad (Quality Improvment Organization, QIO, por sus siglas en inglés), una empresa privada contratada por Medicare que tiene la misión de tomar una decisión en este tipo de apelación. También puede pedirle a su médico que le dé información que le ayude en este proceso.

No obstante, debe ponerse en contacto con esta organización para pedir una apelación acelerada antes del mediodía del día anterior a la fecha de término de los servicios provistos por Medicare. Si cumple con este plazo y la Organización para el mejoramiento de calidad decide que sus servicios deben terminar, Medicare sólo continuará pagando hasta el día siguiente, a las doce del mediodía. Si esta organización decide que los servicios que usted recibe deben continuar, Medicare seguirá cubriéndole hasta que se decida que el servicio es médicamente necesario.

Si no alcanzó la fecha límite para tener una apelación acelerada, usted aún tiene el derecho de apelar y debe ponerse en contacto con la Organización para el mejoramiento de calidad inmediatamente.

Las apelaciones en caso de tener Medicare original— Parte D (plan de recetas médicas)

Si se le niega el pago de su receta médica, usted o quien receta el medicamento puede pedir una excepción o una determinación de cobertura para la Parte D de su plan de recetas médicas. Generalmente, esta petición debe ser por escrito a menos que su plan acepte solicitudes por teléfono. En la mayoría de los casos, quien le recetó el medicamento debe enviar la información por fax a su seguro, indicando las razones médicas de por qué el medicamento recetado no puede sustituirse por otro que sí esté dentro de los que cubre su plan.

El tiempo para recibir una respuesta del Plan de Recetas Médicas es mucho menor que lo que toma dar una respuesta en las decisiones de la Parte A y Parte B. Además, si el plan de recetas médicas decide por su cuenta, o si su médico o la persona que le receta el medicamento indica que su vida o su salud está en peligro, el plan de recetas médicas puede tomar una decisión más rápida.

El plan tiene 72 horas (en caso de una petición estándar) o 24 horas (en caso de una petición acelerada) para notificarle la decisión. Si usted no está de acuerdo con ésta, tiene el derecho de apelar en varias instancias que son similares a las señaladas anteriormente para la Parte A y Parte B.

La redeterminación, Usted, su representante, un médico o quien le receta el medicamento, pueden pedir una redeterminación en un plazo de 60 días luego de conocer la decisión del plan de recetas médicas. La decisión en este caso tardará 7 días de calendario para una apelación estándar y 72 horas para una acelerada.

La reconsideración. Si no está de acuerdo, tiene 60 días para apelar en segunda instancia a la Entidad de Revisión Independiente (IRE, por sus siglas en inglés). Esta entidad debe darle una decisión dentro de 7 días si su apelación es estándar o dentro de 72 horas si es una apelación acelerada.

El Juez Administrativo (ALJ). La tercera instancia de apelación es una audiencia con un juez administrativo por teléfono, teleconferencia o, en raras ocasiones, en persona. El plazo para pedir una audiencia es de 60 días luego de haber recibido una respuesta desfavorable en la instancia de reconsideración. El valor del medicamento que ha sido rechazado no debe ser menos de $120 dólares ($130 dólares en 2010).Cuando reciba la notificación de cuándo será la audiencia, tendrá 10 días para enviar información médica adicional al Juez Administrativo. De ser posible, la persona que le recetó el medicamento debería testificar en la audiencia.

El Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC). Usted tiene 60 días para presentar una apelación en cuarta instancia al Consejo de Apelaciones de Medicare si la decisión del Juez administrativo no le satisface.

El Tribunal del Distrito Federal. La apelación en quinta instancia de la Parte D consiste en presentar una queja ante el Tribunal Federal del Distrito. La suma de dinero para apelar en esta instancia debe ser más de $1.180 dólares ($1.260 en 2010).

Apelaciones para beneficiarios de Medicare Advantage (Parte C/Plan de servicios médicos administrados)

Los planes de servicios médicos administrados son empresas privadas que incluyen servicios como paciente en el hospital, ambulatorios y de medicamentos a través de un plan de servicios administrado (HMO, PPO, etc). Los beneficiarios de Medicare Advantage tienen derechos de apelación similares a los de los beneficiarios de Medicare Original. Estos derechos también son similares a los derechos de apelación que Nueva Jersey garantiza para las personas que tienen planes de salud que no son administrados por Medicare.

La reconsideración. Si no está de acuerdo con la decisión de Medicare Advantage, usted, su representante o su médico pueden apelar en primera instancia para una reconsideración. Si su plan decide o si su médico le dice a su seguro médico que su vida o su salud está en peligro, el plan tiene la obligación de darle a conocer la decisión como si fuera una apelación acelerada.

El plan Medicare Advantage tiene 30 días, incluyendo feriados y fines de semana, para darle a conocer su decisión si es que es una apelación estándar, 60 días para una petición de pago y 72 horas en caso de una apelación acelerada.

La redeterminación. La entidad de revisión independiente (IRE, por sus siglas en inglés) tomará la decisión en caso de que usted apele en segunda instancia. Esta decisión tardará a lo sumo 30 días por calendario (apelación estándar), 60 días para una petición de pago y 72 en caso de una apelación acelerada.

El Juez Administrativo, Consejo de Apelaciones de Medicare, Tribunal del Distrito Federal. Estas tres instancias de apelación para los beneficiarios de Medicare Advantage son iguales a los derechos de apelación de Medicare Parte D (ver sección anterior).

*Aunque una persona puede inscribirse voluntariamente en Medicare Parte A, B y/o D cuando cumplen con los requisitos exigidos por Medicare, en algunas circunstancias es necesario pagar cuotas de penalización por inscribirse tardíamente.

Este artículo apareció en la edición de diciembre de 2009 de Cuáles son sus derechos legales (Looking Out for Your Legal rights)®.

Esta información fue actualizada el 4 de junio de 2010