Atención médica por los proveedores de HMOs y Pago por Servicio
El programa Medicaid/NJ FamilyCare paga los gastos relacionados con un número de servicios médicos aprobados que se consideran necesarios desde un punto de vista médico bajo las dos siguientes opciones de cobertura:
(1) La cobertura mediante acuerdos de tipo Pago por Servicio (Fee-for-Service, o FFS) con proveedores médicos que aceptan un honorario fijo por cada servicio que ofrecen y reciben el pago directamente de Medicaid/NJ FamilyCare por cada servicio que ha sido aprobado; y
(2) La cobertura mediante los HMOs, los cuales reciben un honorario fijo que Medicaid/NJ FamilyCare paga por cada miembro inscrito en vez de un pago por cada servicio (pago por capitación) el HMO por su parte paga una tarifa negociada a los proveedores para que atiendan a los pacientes inscritos. Cada miembro inscrito debe obtener la mayor parte de los servicios médicos de manos de los proveedores (médicos, hospitales, farmacias, dentistas, laboratorios, etc.) que forman parte de la red de proveedores contratados por el HMO.
La mayoría de los menores y adultos en el programa Medicaid/NJ FamilyCare están inscritos en una de las cinco organizaciones comerciales HMO aprobadas en Nueva Jersey. Vea Choosing an HMO en el sitio Web de FamilyCare. Sin embargo, existen algunos servicios médicos aprobados que los HMOs no ofrecen. Estos servicios están cubiertos solo cuando un proveedor de Pago por Servicio los presta.
Nota: Algunos miembros del programa Medicaid no están obligados a inscribirse en un HMO, y algunos que presuntamente reúnen los requisitos o que recién han reunido los requisitos para solicitar las prestaciones médicas de Medicaid todavía no han seleccionado un HMO. Estos miembros deben obtener los servicios médicos mediante proveedores de Pago de Servicio.
¿Quién tiene derecho a las prestaciones del Plan A de Medicaid/NJ FamilyCare?
Existen requisitos no económicos que se deben cumplir para poder obtener las prestaciones de Medicaid/NJ FamilyCare, tales como pruebas de residencia, estatus migratorio, estar sin seguro y más. También existe una variedad de planes de asistencia. Una lista de la mayoría de las personas que reúnen todos los requisitos para los servicios médicos cubiertos por el Plan A de Medicaid sigue a continuación:
- Los menores de 21 años y sus padres o parientes responsables por su cuidado que reúnen los requisitos del AFDC-relacionado con el Medicaid
- Los menores y sus padres o parientes responsables por su cuidado que reúnen los requisitos para obtener cuatro o 24 meses de Medicaid de Transición
- Los menores de 19 años que reúnen los requisitos para NJ FamilyCare con ingreso familiar igual a un 133 % del índice federal de pobreza
- Los menores de 1 año que reúnen los requisitos para el Medicaid
- Las mujeres embarazadas con ingresos familiar menor de un 200 % del índice federal de pobreza
- Los menores y adultos que reúnen los requisitos para Medicaid para ancianos, ciegos y discapacitados (Aged Blind or Disabled, o ABD) en Nueva Jersey
- Los adultos que reúnen los requisitos para el programa NJ Workability
- Los adultos que reúnen los requisitos para el Medicaid para pacientes con cáncer del seno y del cérvix.
Servicios Cubiertos por el Plan A de Medicaid
La lista de los servicios de atención médica que cubre el Plan A de Medicaid/NJ FamilyCare mediante las organizaciones comerciales HMO y los proveedores de Pago Por Servicio sigue a continuación. Algunos servicios requieren autorización previa o una remisión de su médico de cabecera.
Servicios Prestados por las organizaciones comerciales HMO
- Los servicios de enfermera con práctica avanzada
- Los servicios quiroprácticos
- Los servicios clínicos en un centro médico ambulatorio independiente (no hospital) que presta servicios de planificación familiar, odontología, optometría y cirugía ambulatoria o en un Centro Médico que recibe fondos federales
- Los servicios odontológicos
- Los servicios de Evaluación, Diagnosis y Tratamiento Temprano y Periódico (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, o EPSDT) para los menores de 21 años
- Los servicios de planificación familiar, incluso los exámenes físicos (que incluyen los exámenes pélvicos y de los senos), los servicios de laboratorio, las provisiones y el asesoramiento genético (los servicios utilizados principalmente para la diagnosis y el tratamiento de la infertilidad no están cubiertos por Medicaid/NJ FamilyCare)
- Los servicios para personas con discapacidades auditivas
- El cuidado medico en el hogar, excepto para los ancianos, ciegos y discapacitados (vea Servicios Prestados por Pago por Servicio)
- El servicio paliativos para enfermos terminales
- Los servicios de hospitalización en hospitales de agudos, especiales y de rehabilitación
- Los servicios de hospitalización para pacientes ambulatorios
- Los servicios de laboratorio
- Las provisiones y los equipos médicos
- Los servicios de salud mental para los clientes brindados por la División de Discapacidades del Desarrollo (Division of Developmental Disabilities, o DDD), sin incluir el cuidado parcial y la hospitalización parcial
- Los servicios de enfermeras parteras
- Los servicios de optometría
- Los aparatos ópticos
- Las recetas médicas (excepto para los ancianos, ciegos y discapacitados (ABD) y miembros con doble elegibilidad)
- Los servicios de un médico
- Los servicios de podología
- Los servicios de la prótesis y ortopedia
- Los servicios de radiología
- Los servicios de transporte médico no rutinarios o de urgencia (no los autobuses o los taxis), incluso las ambulancias, los vehículos para personas con movilidad reducida y las unidades de cuidado intensivo móviles
- Los servicios de audiología
- Los trasplantes de órganos y los gastos del donante y del receptor
- La atención médica en caso de urgencia
- Los tratamientos médicos para los individuos que padecen de enfermedades orgánicas que perturban el estado mental
Servicios Prestados bajo Pago por Servicio
- Los servicios de manejo del caso
- Los servicios religiosos y no médicos
- Los servicios de rehabilitación y de inspección medioambiental en busca de plomo
- Los servicios de los centros diurnos de cuidado médico
- Los servicios de salud mental, incluso los servicios de cuidado parcial y la hospitalización parcial
- Los servicios de rehabilitación mental, incluso
- Los centros residenciales para el cuidado infantil
- Los hogares infantiles colectivos
- Las residencias comunitarias para el tratamiento psiquiátrico juvenil
- Los servicios para los problemas de comportamiento infantil y juvenil cubiertos por EPSDT
- Los servicios móviles para el manejo de respuestas y estabilización infantil y juvenil cubiertos por EPSDT
- Los servicios de rehabilitación intensiva de salud mental infantil y juvenil existentes en la comunidad y cubiertos por EPSDT
- Los servicios del Programa para el Tratamiento Asertivo Comunitario (Programs for Assertive Community Treatment, o PACT)
- Los servicios de rehabilitación de salud mental para adultos prestados en o por los programas residenciales comunitarios
- Los servicios en los centros de enfermería, incluso los centros de atención intermedia (intermediate care facilities, o ICF) para personas con retraso mental
- Los siguientes servicios de rehabilitación:
- Fisioterapia
- Terapia ocupacional
- Terapia del habla
- Los servicios de rehabilitación proporcionados en la escuela cubiertos por EPSDT
- Los servicios de asistentes de cuidado personal
- Los servicios relacionados con los abortos electivos e inducidos
- Los servicios de transporte médico comunes (autobuses o taxis)
- Los exámenes relacionados con el abuso sexual
- Los servicios de planificación familiar prestados por un proveedor médico fuera de la red de proveedores contratados por un HMO de Medicaid/NJ FamilyCare
- El cuidado médico en el hogar para los miembros de ABD
- Las recetas médicas para los miembros de ABD y los miembros con doble elegibilidad
- Los servicios de salud mental para los que no son clientes de DDD, incluso los fármacos antipsicóticos atípicos
- Los servicios relacionados con la drogadicción, incluso la diagnosis, el tratamiento y la desintoxicación
- La administración y el mantenimiento de los medicamentos Metadona, Suboxone y Subutex para el tratamiento de la drogadicción
- Los servicios psiquiátricos hospitalarios, excepto los que se prestan en los centros de tratamiento residenciales para miembros menores de 21 años o mayores de 65 años
- Los programas psiquiátricos hospitalarios para individuos menores de 21 años
- Todos los servicios que se ofrecen mediante programas aprobados de renuncia y demostración.
Servicios que no están cubiertos por el Plan A de Medicaid/NJ FamilyCare
- Cualquier servicio que no se considere necesario desde un punto de vista médico
- La cirugía cosmética excepto cuando se considera necesaria desde un punto de vista médico y ha sido aprobada
- Los trasplantes experimentales de órganos
- Los servicios prestados principalmente para la diagnosis y el tratamiento de la infertilidad, incluso la reversión de la esterilización reproductiva
- Las curas de reposo, los artículos para la comodidad personal, los servicios y las provisiones no relacionadas directamente con el cuidado del paciente
- Los servicios que utilizan ciertos equipos en centros, y la construcción, compra o alquiler de tales equipos no está aprobado por la ley del estado
- Todas las reclamaciones que proceden de servicios prestados en establecimientos manejados por, o propiedad del gobierno federal (por ejemplo, hospitales de asuntos de veteranos (Veterans Administration, o VA))
- Los servicios prestados en un establecimiento psiquiátrico hospitalario que no sea un hospital de agudos, a personas menores de 65 y mayores de 21 años
- Los servicios gratuitos a todo tipo de persona
- Los servicios prestados mientras la persona esté en el servicio militar activo
- Los servicios prestados fuera de los Estados Unidos
- Los servicios surgidos de accidentes o condiciones laborales causadas durante el transcurso del trabajo
- Cualquier parte de cualquier prestación que esté cubierta o que una tercera entidad pagará
- Los servicios prestados por un pariente cercano de la persona
- Los servicios facturados sin documentación suficiente para respaldar la reclamación.
Si a usted le niegan la solicitud o ha sido sacado injustamente del Plan A de Medicaid/NJ Family Care, o si le han negado servicios considerados necesarios desde un punto de vista médico, tiene derecho a una Vista Imparcial para apelar la decisión. Si usted necesita asistencia jurídica gratuita con cualquier asunto relacionado con Medicaid o NJ FamilyCare, puede ponerse en contacto con la oficina de Servicios Legales más cercana o llamar a LSNJ-LAW™, la línea directa de asistencia jurídica gratuita de los Servicios Legales de Nueva Jersey para todo el estado , al 1-888-LSNJ-LAW (1-888-576-5529) para saber si llena los requisitos y puede recibir asistencia jurídica gratuita. El horario de funcionamiento de la línea directa es de lunes a viernes, desde las 8:00 de la mañana hasta las 5:30 de la tarde. Si usted no llena los requisitos para recibir asistencia de los Servicios Legales, la línea directa de LSNJ le enviará a otras posibles fuentes de información.
Esta información fue actualizada el 8/6/09. |
