Las condiciones contractuales del plan Select HMO en Medicaid y NJ FamilyCare
La atención médica fuera del área de servicio. Las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) deben brindar atención en caso “de urgencia o de no urgencia cuando no es posible viajar al lugar donde se obtienen estos servicios o cuando éstos no puedan ser brindados en otra parte”. No obstante, el plan HMO no es responsable por la atención de rutina si el beneficiario vive fuera del estado por más de 30 días. Esto no aplica en el caso de estudiantes a tiempo completo ni tampoco si el afiliado obtuvo autorización para recibir atención fuera del estado, como por ejemplo en caso de estar mucho tiempo internado en un hospital debido a un trasplante. (Atención: los estudiantes a tiempo completo, que no residen en los Estados Unidos no tienen cobertura).
Los exámenes físicos rutinarios. El plan debe proveer este tipo de exámenes, los cuales “son un requisito para obtener un empleo, asistir a la escuela o participar en campamentos u otras organizaciones o programas”. Las citas para estos exámenes deben programarse antes de que pasen 4 semanas.
Los proveedores que no participan dentro de la red. El plan HMO debe pagar los servicios brindados por un proveedor que no forme parte de la red de servicios si el beneficiario fue remitido por su proveedor de atención primaria (PCP), incluso si esto resulta ser un error. Sin embargo, si la atención médica no fue autorizada o si el beneficiario no fue remitido, éste deberá asumir los gastos.
Las segundas opiniones. Cada plan HMO debe contar con un programa para obtener una segunda opinión. Este programa puede “ser utilizado como una opción que tiene el beneficiario en caso de recibir un diagnóstico o tratamiento por una enfermedad grave, como por ejemplo cáncer, y en caso de cirugías electivas”.
Los tratamientos previos a la inscripción en el plan. El plan HMO debe continuar los tratamientos médicos brindados a los nuevos beneficiarios, incluyendo recetas, equipo y suministros médicos, prótesis y órtesis y cualquier otro servicio que haya comenzado antes de la inscripción y que deba continuar. Estos servicios se mantendrán hasta que el beneficiario sea evaluado por su proveedor de atención primaria y se establezca un nuevo plan médico.
La protección de la comunicación entre el beneficiario y el proveedor. Los médicos y otros proveedores de salud pueden aconsejar a sus pacientes sobre los servicios que puedan necesitar, aunque éstos no sean cubiertos.
*El contrato actual entre la Division of Medical Assistance and Health Services (NJ Medicaid) (2 volúmenes, más de 500 páginas) ya puede encontrarse en el Internet:
La última vez que se revisó esta información fue el 3/21/10. |
