¿Qué son los planes médicos administrados?

Se trata de corporaciones que administran la forma en que se les brinda la atención médica a los consumidores, para controlar los costos de la misma. Hay muchos tipos de planes médicos administrados, pero los HMOs (Organizaciones para el mantenimiento de la salud o en inglés, Health Maintenance Organizations) son los más comunes. Otros tipos de planes administrados incluyen los PPOs (Preferred Provider Organizations) y los POS (Point of Service).

El factor común entre la mayoría de los planes administrados es la técnica para ahorrar dinero, así como cubrir sólo un paquete fijo de servicios, limitar la cantidad de profesionales médicos que una persona inscrita puede visitar (dentro de la red) y/o aumentar el costo de atenderse con un médico que no esté dentro de la red de servicio del plan. Estos planes también forman contratos con doctores y profesionales médicos por medio de lo que se llama la capitación. Bajo un acuerdo de capitación, el plan le paga al profesional médico una cantidad fija por cada persona que atienda y no según el costo ni la complejidad de los servicios que brindaron. Además, los planes administrados usualmente requieren que el inscrito tenga un doctor de cabecera que tiene que aprobar y autorizar la visita a cualquier especialista médico.

Ejemplos de los planes administrados en Nueva Jersey

HMOs (Organizaciones para el mantenimiento de la salud) Los HMOs consiguen que los inscritos obtengan los servicios médicos específicos que necesiten a cambio de una prima fija pre pagada. La mayoría de los HMOs también requieren que el inscrito dé un copago por servicios tales como visitas al consultorio médico y medicamentos de receta.

Actualmente, hay 12 HMOs que han sido aprobados por el Departamento de Banca y Seguro de Nueva Jersey (DOBI) para brindar los servicios de un HMO y POS. Algunos son HMOs comerciales (que venden sus planes/pólizas al público) y algunos cubren solamente a los beneficiarios de Medicare y/o Medicaid. Puede ver en los diagramas del sitio Web del DOBI (véase Comuníquese con su HMO) que dos de los 6 HMOs que tienen contratos con Medicaid en Nueva Jersey también tienen planes ("líneas de productos") que les venden directamente a los individuos y empleadores.

PPOs (Preferred Provider Organizations) Los PPOs les pagan a los médicos una cantidad acordada para que les brinden tratamiento a los inscritos. Usualmente, tienen una selección más grande de profesionales médicos en un plan PPO.

POS (Point of Service Plans) Un plan POS por lo general permite que sus inscritos decidan si quieren atenderse con un médico dentro o fuera de su red al momento en que necesiten algún servicio. La persona tendrá que dar un copago mucho más alto si escoge a alguien fuera de su red.

¿Tengo algún derecho legal a obtener la atención médica que necesito si tengo un plan administrado?

Si está inscrito en una organización que ofrece planes administrados, tal como un HMO, y tiene Medicaid o Medicare en Nueva Jersey, usted tiene derechos especiales, conforme a las leyes federales y estatales, para apelar las decisiones que afectan su capacidad de recibir cobertura y acceso a la atención médica bajo Medicaid y Medicare. Véase los temas de NJ Familycare, Medicaid o Medicare en la sección de salud de LSNJLAW para obtener más información. Si necesita ayuda, también debería comunicarse con la oficina más cercana de Servicios Legales o llamar a LSNJ-LAW™, la línea directa gratuita de asistencia jurídica de los Servicios Legales de Nueva Jersey para todo el estado al 1-888-LSNJ-LAW (1-888-576-5529) para ver si llena los requisitos para recibir asistencia jurídica gratuita. Las horas de funcionamiento son de lunes a viernes, desde las 8 de la mañana hasta las 5:30 de la tarde. Si no puede recibir asistencia de los Servicios Legales, le remitirán a otros posibles recursos.

Todo consumidor que esté inscrito en una organización que brinda planes administrados en Nueva Jersey tiene la protección de las Garantías Constitucionales para los consumidores (del Departamento de Banca y Seguro de Nueva Jersey). Estos derechos legales incluyen protecciones importantes, tales como tener acceso a un profesional médico 24 horas al día durante 365 días al año en caso de que necesite atención urgente, el derecho a que la persona que tome las decisiones si le niegan o limitan la atención sea un médico (y no un administrador) y el derecho de apelar las decisiones que nieguen o limiten su capacidad de recibir dicha atención médica.
Todo consumidor inscrito en dichos planes tiene el derecho a apelar las decisiones que le afecten la salud de manera negativa. Se explican estos derechos de apelación en Las apelaciones y reclamaciones en cuestiones de HMOs y la página de la Sección de Seguros de la Oficina para la Atención Administrada del Departamento de Banca y Seguro en NJ. Si necesita ayuda, puede comunicarse con la oficina de Servicios Legales que le quede más cerca o con la línea de asistencia gratuita de LSNJ-LAW al 1-888-LSNJ-LAW (1-888-576-5529).

La última vez que se revisó esta información fue el 3/21/10.